Granuloma

A. Definisi
Suatu granuloma gigi adalah suatu pertumbuhan jaringan granulomatous yang bersambung dengan ligament periodontal disebabkan oleh matinya pulpa dan difusi bakteri dan toksin bakteri dari saluran akar ke dalam jaringan periradikular di sekitarnya melalui foramen apical dan lateral. Suatu granuloma berisi jaringan granulomatous yaitu jaringan granulasi dan sel inflammatory kronis yang menginfiltrasi stroma jaringan penghubung fibrusnya.

Suatu granuloma dapat dianggap sebagai reaksi defensive kronis tingkat rendah  terhadap iritasi dari saluran akar. Suatu kondisi bagi perkembangan suatu granuloma adalah iritasi ringan yang terus-menerus. Sebagai abses kronis, granuloma adalah skuela lanjutan infeksi dari suatu pulpa nekrotik;jaringan granulasi dapat bervariasi dalam diameter dari pecahan millimeter hingga sentimmeter atau bahkan lebih besar
Granuloma terdiri dari kapsul fibrus luar, yang bersambung dengan ligament periodontal , dan bagian dalam atau sentral disusun atas jaringan penghubung yang lebih longgar dan pembuluh darah serta mempunyai cirri adanya limfosit, sel plasma, dan leukosit mononuclear dan polinuklear dalam berbagai jumlah, sel mast pernah diperlihatkan dalam granuloma. Terletak didalam ligament periodontal dekat batas sementum terdapat kelompok sel epithelial disebut sisa sel dari Malassez. Sel-sel tersebut berasal dari sarung Hertwig dan mewakili sisa organ enamel.1

B. Etiologi
Sebab perkembangan suatu granuloma adalah matinya pulpa, diikuti oleh suatu infeksi ringan atau iritasi jaringan periapikal yang merangsang suatu reaksi selular produktif. Suatu granuloma hanya berkembang beberapa saat setelah pulpa mati. Pada beberapa kasus, suatu granuloma didahului oleh suatu abses alveolar kronis. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa suatu granuloma adalah suatu reaksi berantakan sel ( mediated cell)  terhadap produk bacterial pulpa.1

C. Predileksi
Granuloma periapikal dapat menyerang semua usia dan merupakan kelanjutan dari infeksi  pada pulpa yang nekrotik dan mengalami infeksi yang terus-menerus.
Berdasarkan studi terhadap 800 lesi periapikal yang dilakukan oleh University of Kentucky College of Dentistry didapatkan hasil bahwa 45,2 %lesi adalah granuloma periapikal dan 43,8% merupakan kista radikular. Frekuensi baik kista radikuler maupun granuloma periapikal 1,5 kali lebih banyak di maksila dibandingkan mandibula. Paling sering terjadi di insisivus maksila rahang atas, molar pertama dan kedua mandibula, dan molar pertama rahang atas.2

D. Gejala-gejala
Suatu granuloma tidak menghasilkan reaksi subjektif, kecuali pada kasus langka bila runtuh dan mengalami supurasi. Biasanya granuloma adalah asimptomatik.

E. Diagnosis
Adanya granuloma, yang tanpa gejala, biasanya ditemukan pada pemeriksaan radiografik rutin. Daerah rarefaksi tampak nyata, dengan tidak adanya kontinuitas lamina dura. Diagnosis tepat hanya dapat dibuat dengan pemeriksaan mikroskop. Gigi yang terlibat biasanya tidak peka terhadap perkusi, dan tidak goyah. Mukosa diatas apek mungkin peka atau mungkin tidak peka terhadap palpasi. Dapat dijumpai suatu fistula. Gigi tidak bereaksi terhadap tes termal atau tes pulpa listrik. Pasien memberikan suatu riwayat pulpagia yang telah reda.

F. Diagnosis banding
Suatu granuloma tidak dapat dibedakan secara pasti dari penyakit periradikular lain seperti abses periapikal dan kista periapikal kecuali kalau diperiksa secara mikroskopis.

G. Gambaran histopatologi
Jaringan granulomatous menggantikan tulang alveolar dan ligament periodontal. Terdiri dari anyaman kaya pembuluh, fibroblast berasal dari ligament periodontal, dan suatu infiltrasi limfosit dan sel-sel plasma. Makrofag dan sel raksasa benda asing mungkin juga dijumpai. Bila reaksi radang berlanjut, karena iritasi bakteri dan produknya, eksudat berkumpul dengan merugikan tulang alveolar disekelilingnya. Proses ini diikuti oleh pembersihan jaringan osseus yang mati oleh makrofag atau sel raksasa benda asing, sedangkan pada periferi, fibroblast secara aktif membangun suatu dinding fibrus.
Permukaan luar dinding jaringan granulasi ini bersambung dengan ligament periododntal. Beberapa granuloma mempunyai sel busa, makrofag yang mengandung bahan lipid, dan kolesterol. Tulang alveolar pada perifer granuloma menunjukkan resorpsi, dan dijumpai osteoklas.  Permukaan akar dapat menunjukkan resorpsi akar eksternal disebabkan oleh aktivitas sementoklastik atau hipersementosis.1

H. Gambaran radiografis
Pada gambaran radiografi, granuloma periapical tampak sebagai gambaran radiolusen, berbentuk sirkuler atau ovoid yang menutupi ujung akar dan meluas hingga ke periapikal. Trabekula dari tulang alveolar mungkin kelihatan seperi superimposed diatas lesi, karena lesi memiliki penampakan keabu-abuan dan tidak gelap. Tepi dari lesi berbatas jelas, seringnya dikelilingi oleh sklerosis tulang, dan kadang-kadang ditemukan suatu localized  antral mucositis. antral mucositis merupakan suatu peradangan pada membrane mukosa di sinus maksilaris dan pada radiograf terlihat sebagai gambaran yang kecil, pembengkakan radioopak di dasar sinus mengelilingi apeks dari gigi.
Granuloma periapical dan kista periapikal memiliki gambaran radiografi yang identik, kista periapikal kadang-kadang hanya dapat dibedakan dengan granuloma dari ukurannya. Granuloma periapikal biasanya berdiameter lebih kecil dari 1 cm, sedangkan kista periapikal seringnya berdiameter sama atau lebih dari 10 cm dan dan terkadang mengisi seluruh rahang. 3
Jika granuloma periapikal kembali terinfeksi, batasnya akan berubah dan tampak seperti abses. Pada beberapa kasus terdapat resorpsi akar di regio apical.4

I. Perawatan
Terapi saluran akar cukup untuk merawat granuloma. Pengambilan sebab inflamasi biasanya diikuti oleh resorpsi jaringan granulomatus dan perbaikan jaringan tulang trabekula. Dapat juga dilakukan ekstraksi atau apicectomy. 1,5

J. Prognosis
Prognosis bagi retensi jangka panjang gigi adalah baik sekali.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Grossman, Louis I, d.k.k. Ilmu Endodontic dalam Praktek Edisi Kesebelas. 1995. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
2. Ernest R. Lalonde A.B., M.Sc., D.D.S., M.S.D. and Raymond G. Luebke D.D.S., M.S.D. The frequency and distribution of periapical cysts and granulomas : An evaluation of 800 specimens . Lexington, Ky., USA (Available online 28 March 2005).
3. Olaf E. Langland, Robert  P Langlais, John W Preece. Principles Of Dental Imaging. 2nd Edition.2002. Philadelphia ,Penysylvania, USA
4. John,John R . Essentials of Dental Radiology .Reprint 2008. at Rajkamal Electric Press, B-35/9, GT Kamal Rod, Delhi-33
5. R. A. Cawson,E. W. Odell . Cawson's Essentials Of Oral Pathology And Oral Medicine 8TH Edition. 2008. British Library Cataloging In Publication Data.